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Address New address Old address Address line 1 Mailing address Apt number Street number Street City Country Postal code Postal/Zip code Address information Email address Telephone number Phone number Home phone Cell phone | Adresse Nouvelle adresse Ancien adresse Ligne 1 de l’adressse Adresse postale N° d’appt N° mun. Rue Ville Pays Code postal Code postal / Code ZIP Informations de l’adresse Courriel Courriel Numéro de téléphone Numéro du téléphone Téléphone à domicile Téléphone cellulaire |
Bill to | Facturer à |
Applicant Applicant’s name First name Last name Surname Requestor’s name Submitter Owner(s) Owner name Owner’s name Owner type Owner ID Owner details Owner history Previous owner Personal information | Demandeur Nom du candidat Prénom Nom de famille Nom de famille Nom de demandeur Correspondant Propriétaire(s) Nom du propriétaire Nom du propriétaire Type de propriétaire Numéro d’identification du propriétaire Détails des propriétaires l'historique du propriétaire Propriétaire précédent(e) Informations personelle |
Same as applicant | Identique au demandeur |
Gender | Genre |
Contact Contact details | Responsable Coordonnées |
Customer Client information Customer account number Organization | Client Renseignements du client Numéro de compte du client Organisation |
Date Date received Submission date Time received Date modified Date uploaded Date of birth Date created Date of closing Date of first registry Date of suspension Suspension date Dates and Expiry Expiry date New expiry Old expiry Death date | Date Date de réception Date de la transmission Heure de réception Date modifiée / Date de modification Date téléversé Date de naissance Date do création Date de fermeture Date de première immatriculation Date de suspension Date de suspension Dates et expiration Date d'expiration Nouveau date d'expiration Ancien date d'expiration Date du décès |
Invoice line description | Description de la ligne de facture |
Line object | Articles d’exécution |
Province/Territory | Province/Territoire |
Quantity | Quantité |
Select a billing site | Sélectionnez un lieu de facturation |
Select a contact | Sélectionnez un responsable |
Select an address | Sélectionnez une adresse |
Sub-total | Sous-total |
Tax | Taxe |
Total Total amount | Total Montant totaux |
Unit | Unité |
Vessel details Vessel name Vessel descriptor Vessel flag Official number IMO number Vessel type Breadth (m) Builder Name of builder Construction material Construction type Call sign Date keel laid Depth (m) Gross tonnage Gross tonnage coefficient Length overall (m) Net tonnage Number of holds Port of registry Recognized organization Ship management company Authorized representative Tombstone data Vessel dimensions Dimension and tonnage Shares Shares sold Sequence Method of tonnage measurement Vessel history Vessel history details Vessel information Year of build | Détails du bâtiment Nom du bâtiment Descripteur principal du bâtiment Pavillon du bâtiment Numéro matricule Numéro OMI Type du bâtiment Largeur (m) Nom du constructeur Nom du constructeur Matériel de construction Type de construction Indicatif d’appel Date la quille posée Profondeur (m) Jauge brute Coefficient de jauge brute Longeur hors tout (m) Jauge nette Nombre de cales Port d’immatriculation Organisation reconnue Compagnie de gestion de bâtiments Représentant autorisé Données essentielles Dimensions du bâtiment Dimensions et jaugeage Parts Parts vendus Séquence Méthode de jaugeage L'historique du bâtiment Détails sur l'historique du bâtiment Information sur le batiment Année de construction |
Owner status Vessel status Delivery status Print status Status Draft Submitted | Statut de propriétaire Statut du bâtiment Statut de livraison Statut d’impression Statut Brouillon Soumis |
File type | Type de fichier |
Payment information Transaction date | Informations liées au paiement Date de la transaction |
Invoice number | Numéro de la facture |
Service name | Nom du service |
Sub-service selection | Sélection du sous-service |
Pleasure craft license number | Numéro de permis d’embarcation de plaisance |
Fishing vessel registration number | Numéro d’immatriculation du navire de pêche |
CDN CDN number | CDN N° de candidat (CDN) |
Occupation type | Occupation |
Current employer | Employeur actuel |
ID confirmation | Confirmation d’identité |
Select an application type | Sélectionnez le type d’application |
Expiry date Certificate expiry date Certificate issue date Certificate print date Issue date | Date d’expiration Date d’expiration du certificat Date d'émission du certificat Date d’impression du certificat Date d'émission du certificat |
Deletion certificate | Certificat d'annulation |
History details | Détails de l'historique |
Registrar | Registraire |
Related requests | Demandes associées |
Amendments Amendment type | Modifications Type d'amendement |
Medical
English | French |
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Relevant family history | Antécédents familiaux pertinents |
Any regular medications | Médicaments |
Allergies | Allergies |
Smoking tobacco | Tabagisme |
Drinking alcohol | Consommation d’alcool |
Taking recreational/illicit drugs | Drogues récréatives/Illicites |
Substance Abuse Questionnaire | Questionnaire sur la toxicomanie |
Cardiovascular disorder | Problème cardiovasculaire |
Lung disorder | Problème pulmonaire |
Sleep disorder | Trouble du sommeil |
Gastrointestinal disorder | Problème gastro-intestinal |
Urinary disorder | Problème des voies urinaires |
Diabetes | Diabète |
Psychiatric disorder | Problème psychiatrique |
Previous substance abuse | Antécédents d’abus de substances |
Epilepsy/Seizure | Épilepsie |
Dizziness/Unconsciousness | Vertiges/perte de conscience |
Other neurological disorder | Autre problème neurologique |
Musculoskeletal system disorder | Problème musculo-squelettique |
Eyes or ears disease | Problème de vision ou d’audition |
Hematological disorder | Problème hématologique |
Severe speech impediment | Problème sévère d'élocution |
Communicable disease | Maladie infectieuse ou transmissable |
Other illness or disability | Autre maladie ou handicap |
Vitals | Vitales |
Height (cm) | Taille (cm) |
Weight (kg) | Poids (kg) |
BMI | IMC |
B/P | T/A |
Urinalysis | Analyse d’urine |
Findings | Résultats |
RBC | Globules rouges |
Glucose | Glucosurie |
Visual examination | Examen de la vue |
Visual aids | Aides visuelles |
Distant vision glasses | Lunettes pour la vision à distance |
Near vision glasses | Lunettes pour la vision de près |
Contact lenses | Verres de contact |
Intraocular lenses | Lentilles intraoculaires |
Distant vision | Vision de loin |
Distant vision without visual aids (m) | Vision de loin sans aides visuelles (m) |
Distant vision with visual aids (m) | Vision de loin avec des aides visuelles (m) |
Distant vision requirements (with or without visual aids) | Exigences en matière de vision de loin (avec ou sans aides visuelles) |
Left eye | Oeil gauche |
Right eye | Oeil droit |
Both eyes | Deux yeux |
Corrective laser eye surgery since last medical | Chirurgie oculaire corrective au laser depuis le dernier examen médical |
Near vision satisfactory with or without correction | Vision de près satisfaisante avec ou sans correction? |
Colour vision | Perception des couleurs |
Test type (edition) | Type de test (édition) |
Number of plates tested | Nombre de plaques testées |
Number of errors | Nombre d’erreurs |
Date of test | Date de l’examen |
Visual field | Champs visuels |
Optic Fundi | Fond d’oeil |
Visual acuity meets standard | L’acuité visuelle est conforme à la norme |
Hearing examination | Examination auditive |
Hearing aids | Prothèses auditives |
Conversational hearing | Audition conversationnelle |
Meets standards unaided | Conforme aux normes sans aide |
If no, meets standards aided? | Si non, conforme aux normes avec aide? |
General appearance | Apparance générale |
Head, eyes, ears, nose and throat | Tête, yeux, oreilles, nez et gorge |
Respiration | Respiratoire |
Cardiovascular | Cardiovasculaire |
Gastrointestinal | Gastrointestinal |
Genito - urinary | Génito urinaire |
Musculoskeletal | Musculo-squelettique |
Neurological | Neurologique |
Mental status | État mental |
Are you the applicant’s primary caregiver? | Êtes-vous le médecin traitant du candidat? |
To your knowledge, this new provisional certificate is unchanged from the previously issued certificate by Transport Canada? (Not applicable for first time applicant) | À votre connaissance, ce nouveau certificat provisoire est-il identique au certificat médical antérieur émis par Transports Canada? |
Examining physician's name | Nom du médecin examinateur |
MME number | N° MEM |
Personal information | Information personnelle |
Medical interview | Histoire médicale |
Present history and review of symptoms | Anamnèse et revue des systèmes |
Physical examination | Examen physique |
Examiner information | Information de l’examinateur |
Conclusion and assessment | Conclusion et évaluation |
Fit | Apte |
Fit with limitations | Apte avec restriction |
Limited contiguous waters | Limité, eaux contiguës |
Near coastal, class 1 | À proximité du littoral, classe 1 |
Near coastal, class 2 | À proximité du littoral, classe 2 |
No watchkeeping duties | Pas de fonction de quart |
Fit for lookout duties | Apte aux tâches liées à la veille? |
Unfit | Inapte |
Provisional certificate expiration date | Date d’expiration du certificat provisoire |
Supporting document(s) | Document(s) justificatif(s) |
Upload any additional medical reports related to the current application (e.g. vision tests, hearing tests, lab tests, etc.) or a provisional letter. | Téléversez tout rapport médical supplémentaire lié à la demande actuelle (par exemple, tests de vision, tests auditifs, tests de laboratoire, etc.) ou une lettre provisoire. |