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Address Current address New address Old address Address line 1 Address line 2 Mailing address Apt number Street number Street City Country Postal code Postal/Zip code Province/Territory Address information Email address Telephone number Phone number Home phone Cell phone Preferred language of contact Preferred language Preferred Method Of Contact Preferred method of contact | Adresse Adresse actuelle Nouvelle adresse Ancien adresse Ligne 1 de l’adressse / Ligne d’adresse 1 Ligne d’adresse 2 Adresse postale N° d’appt N° mun. Rue Ville Pays Code postal Code postal / Code ZIP Province/Territoire Informations de l’adresse Courriel Courriel Numéro de téléphone Numéro du téléphone Téléphone à domicile Téléphone cellulaire FR-Preferred Language Of Contact Langue préférée FR-Preferred Method Of Contact Méthode de contact privilégié |
Bill to | Facturer à |
Applicant Applicant’s name Applicant’s address Applicant’s email Applicant information Applicant’s phone number First name Last name Surname Requestor’s name Submitter Owner(s) Owner name Owner’s name Owner type Owner ID Owner details Owner history Current owners Previous owner Personal information Ownership details | Demandeur Nom du candidat Adresse du demandeur Adresse électronique du demandeur Renseignements sur le demandeur Numéro de téléphone du demandeur Prénom Nom de famille Nom de famille Nom de demandeur Correspondant Propriétaire(s) Nom du propriétaire Nom du propriétaire Type de propriétaire Numéro d’identification du propriétaire Détails des propriétaires l'historique du propriétaire Propriétaires actuels Propriétaire précédent(e) Informations personelle Détails de la propriété |
Same as applicant Same as mailing address | Identique au demandeur Identique à l’adresse postale |
Gender | Genre |
Contact Contact details Contact information Contact information Contact person Contact person information | Responsable Coordonnées Coordonnées Contact Personne-ressource Renseignements sur la personne-ressource |
Customer Client information Customer account number Organization Business number | Client Renseignements du client Numéro de compte du client Organisation FR-Business Number |
Date Date received Submission date Time received Date modified Date uploaded Date of birth Date created Date of closing Date of first registry Date of suspension Suspension date Dates and Expiry Expiry date New expiry Old expiry Death date | Date Date de réception Date de la transmission Heure de réception Date modifiée / Date de modification Date téléversé Date de naissance Date do création Date de fermeture Date de première immatriculation Date de suspension Date de suspension Dates et expiration Date d'expiration Nouveau date d'expiration Ancien date d'expiration Date du décès |
Invoice line description | Description de la ligne de facture |
Line object | Articles d’exécution |
Province/Territory | Province/Territoire |
Quantity | Quantité |
Select a billing site | Sélectionnez un lieu de facturation |
Select a contact | Sélectionnez un responsable |
Select an address | Sélectionnez une adresse |
Sub-total | Sous-total |
Tax | Taxe |
Total Total amount | Total Montant totaux |
Unit | Unité |
Vessel details Vessel name Vessel descriptor Vessel flag Official number LVR official number IMO number Vessel type Breadth (m) Builder Name of builder Construction material Construction type Call sign Date keel laid Depth (m) Gross tonnage Gross tonnage coefficient Length overall (m) Net tonnage Number of holds Port of registry Recognized organization Ship management company Authorized representative Tombstone data Vessel dimensions Dimension and tonnage Shares Shares sold Sequence Method of tonnage measurement Vessel history Vessel history details Vessel information Year of build All-up weight All up weight - Air cushion vehicle Fleet information Pontoon Pontoon breath (m) Pontoon depth (m) Pontoon length (m) Propulsion details Propulsion power Propulsion type | Détails du bâtiment Nom du bâtiment Descripteur principal du bâtiment Pavillon du bâtiment Numéro matricule Numéro matricule du RGB Numéro OMI Type du bâtiment Largeur (m) Nom du constructeur Nom du constructeur Matériel de construction Type de construction Indicatif d’appel Date la quille posée Profondeur (m) Jauge brute Coefficient de jauge brute Longeur hors tout (m) Jauge nette Nombre de cales Port d’immatriculation Organisation reconnue Compagnie de gestion de bâtiments Représentant autorisé Données essentielles Dimensions du bâtiment Dimensions et jaugeage Parts Parts vendus Séquence Méthode de jaugeage L'historique du bâtiment Détails sur l'historique du bâtiment Information sur le batiment Année de construction Masse totale du bâtiment chargé Masse totale du bâtiment chargé - Véhicule à coussin d'air Détails de la flotte Ponton Largeur du flotteur (m) Creux du flotteur (m) Longueur du flotteur (m) Détails de propulsion Puissance de moteur Type de propulsion |
Owner status Vessel status Delivery status Print status Status Draft Submitted On hold Overdue | Statut de propriétaire Statut du bâtiment Statut de livraison Statut d’impression Statut Brouillon Soumis En suspens En retard |
File type File name | Type de fichier Nom du fichier |
Payment information Payment information Payment details Transaction date Payment date Method of payment Payment method Pay Payment Payment amount Payment made by Payment reference number | Informations liées au paiement Renseignements sur les paiements Détails du paiement Date de la transaction Date du paiement Mode de paiement Mode de paiement Payer Paiement Montant du paiement Paiement effectué par Numéro de référence du paiement |
Invoice number | Numéro de la facture |
Service name | Nom du service |
Sub-service selection | Sélection du sous-service |
Pleasure craft license number | Numéro de permis d’embarcation de plaisance |
Fishing vessel registration number | Numéro d’immatriculation du navire de pêche |
CDN CDN number | CDN N° de candidat (CDN) |
Occupation type | Occupation |
Current employer | Employeur actuel |
ID confirmation | Confirmation d’identité |
Select an application type | Sélectionnez le type d’application |
Expiry date Certificate expiry date Certificate issue date Certificate print date Certificate date Issue date | Date d’expiration Date d’expiration du certificat Date d'émission du certificat Date d’impression du certificat Date du certificat Date d'émission du certificat |
Deletion certificate | Certificat d'annulation |
History details | Détails de l'historique |
Registrar | Registraire |
Related requests Group request Group requests | Demandes associées Groupe de demande Groupe de demandes |
Amendments Amendment type | Modifications Type d'amendement |
Approved by | Approuvé par |
Assigned to Assigned to me | Attribué à Attribué à moi |
Optional | Facultatif |
Medical
English | French |
|---|---|
Relevant family history | Antécédents familiaux pertinents |
Any regular medications | Médicaments |
Allergies | Allergies |
Smoking tobacco | Tabagisme |
Drinking alcohol | Consommation d’alcool |
Taking recreational/illicit drugs | Drogues récréatives/Illicites |
Substance Abuse Questionnaire | Questionnaire sur la toxicomanie |
Cardiovascular disorder | Problème cardiovasculaire |
Lung disorder | Problème pulmonaire |
Sleep disorder | Trouble du sommeil |
Gastrointestinal disorder | Problème gastro-intestinal |
Urinary disorder | Problème des voies urinaires |
Diabetes | Diabète |
Psychiatric disorder | Problème psychiatrique |
Previous substance abuse | Antécédents d’abus de substances |
Epilepsy/Seizure | Épilepsie |
Dizziness/Unconsciousness | Vertiges/perte de conscience |
Other neurological disorder | Autre problème neurologique |
Musculoskeletal system disorder | Problème musculo-squelettique |
Eyes or ears disease | Problème de vision ou d’audition |
Hematological disorder | Problème hématologique |
Severe speech impediment | Problème sévère d'élocution |
Communicable disease | Maladie infectieuse ou transmissable |
Other illness or disability | Autre maladie ou handicap |
Vitals | Vitales |
Height (cm) | Taille (cm) |
Weight (kg) | Poids (kg) |
BMI | IMC |
B/P | T/A |
Urinalysis | Analyse d’urine |
Findings | Résultats |
RBC | Globules rouges |
Glucose | Glucosurie |
Visual examination | Examen de la vue |
Visual aids | Aides visuelles |
Distant vision glasses | Lunettes pour la vision à distance |
Near vision glasses | Lunettes pour la vision de près |
Contact lenses | Verres de contact |
Intraocular lenses | Lentilles intraoculaires |
Distant vision | Vision de loin |
Distant vision without visual aids (m) | Vision de loin sans aides visuelles (m) |
Distant vision with visual aids (m) | Vision de loin avec des aides visuelles (m) |
Distant vision requirements (with or without visual aids) | Exigences en matière de vision de loin (avec ou sans aides visuelles) |
Left eye | Oeil gauche |
Right eye | Oeil droit |
Both eyes | Deux yeux |
Corrective laser eye surgery since last medical | Chirurgie oculaire corrective au laser depuis le dernier examen médical |
Near vision satisfactory with or without correction | Vision de près satisfaisante avec ou sans correction? |
Colour vision | Perception des couleurs |
Test type (edition) | Type de test (édition) |
Number of plates tested | Nombre de plaques testées |
Number of errors | Nombre d’erreurs |
Date of test | Date de l’examen |
Visual field | Champs visuels |
Optic Fundi | Fond d’oeil |
Visual acuity meets standard | L’acuité visuelle est conforme à la norme |
Hearing examination | Examination auditive |
Hearing aids | Prothèses auditives |
Conversational hearing | Audition conversationnelle |
Meets standards unaided | Conforme aux normes sans aide |
If no, meets standards aided? | Si non, conforme aux normes avec aide? |
General appearance | Apparance générale |
Head, eyes, ears, nose and throat | Tête, yeux, oreilles, nez et gorge |
Respiration | Respiratoire |
Cardiovascular | Cardiovasculaire |
Gastrointestinal | Gastrointestinal |
Genito - urinary | Génito urinaire |
Musculoskeletal | Musculo-squelettique |
Neurological | Neurologique |
Mental status | État mental |
Are you the applicant’s primary caregiver? | Êtes-vous le médecin traitant du candidat? |
To your knowledge, this new provisional certificate is unchanged from the previously issued certificate by Transport Canada? (Not applicable for first time applicant) | À votre connaissance, ce nouveau certificat provisoire est-il identique au certificat médical antérieur émis par Transports Canada? |
Examining physician's name | Nom du médecin examinateur |
MME number | N° MEM |
Personal information | Information personnelle |
Medical interview | Histoire médicale |
Present history and review of symptoms | Anamnèse et revue des systèmes |
Physical examination | Examen physique |
Examiner information | Information de l’examinateur |
Conclusion and assessment | Conclusion et évaluation |
Fit | Apte |
Fit with limitations | Apte avec restriction |
Limited contiguous waters | Limité, eaux contiguës |
Near coastal, class 1 | À proximité du littoral, classe 1 |
Near coastal, class 2 | À proximité du littoral, classe 2 |
No watchkeeping duties | Pas de fonction de quart |
Fit for lookout duties | Apte aux tâches liées à la veille? |
Unfit | Inapte |
Provisional certificate expiration date | Date d’expiration du certificat provisoire |
Supporting document(s) | Document(s) justificatif(s) |
Upload any additional medical reports related to the current application (e.g. vision tests, hearing tests, lab tests, etc.) or a provisional letter. | Téléversez tout rapport médical supplémentaire lié à la demande actuelle (par exemple, tests de vision, tests auditifs, tests de laboratoire, etc.) ou une lettre provisoire. |